Het onderzoek is enkel gericht op incidenten in de beroepsbinnenvaart tijdens de vaart in Europa. Recreatief verkeer is uitgesloten, tenzij er sprake is van een incident met een beroepsvaartuig.

Van alle Europese databases bevat alleen de Nederlandse Scheepsongevallendatabase (SOS-database) informatie om het type fout te bepalen. Rijkswaterstaat beheert de SOS-database. Hierin staan gegevens over scheepsongevallen en andere voorvallen te water, die hebben plaatsgevonden binnen beheergebied van Nederland. In 78 gevallen van in totaal 1353 unieke incidenten is het bekend om welke menselijke fout het gaat, zo staat in het onderzoeksrapport geschreven. In de andere gevallen ‘ontbrak voldoende informatie’ om de oorzaak te benoemen. Het rapport pleit dan ook voor een betere oorzaken-registratie in een Europese database.

Dronkenschap

Het meest voorkomende fouttype van het menselijk falen, 35%, is toegeschreven aan routinematig gedrag of het verkeerd inschatten van een (nieuwe of veranderde) situatie. Bij 28% van de incidenten door menselijk toedoen wordt vergeten een vereiste actie uit te voeren, bijvoorbeeld het vergeten te communiceren of het niet selecteren van het juiste VHF-kanaal.

In 19% van de gevallen spelen overtredingen een rol. Denk hierbij aan dronkenschap en het overschrijden van de snelheid, bijvoorbeeld om een slot of openingstijd te halen. 18% van de gevallen hebben onder andere te maken met vermoeidheid of afleiding.

Miscommunicatie

Communicatie is veruit de meest voorkomende achterliggende oorzaak van het menselijk falen, zo blijkt uit het onderzoek. In 49% van de gevallen komt dit naar voren. Communicatie houdt voornamelijk verband met aanvaringen tussen schepen, in 31 van de 37 gevallen. Uit een ander onderzoek is gebleken dat de bemanning communicatie niet ziet als een mogelijke oorzaak bij brugaanvaringen.

In de discussie binnen de focusgroep, waar onder andere CBRB deel van uitmaakt, werd benadrukt dat communicatie niet beperkt blijft tot de stuurhut en het schip, maar ook betrekking heeft op andere schepen, verkeersmanagement en terminals en organisatie (bijvoorbeeld planning).

De miscommunicatie komt op verschillende manieren tot uiting: geen communicatie wanneer dat nodig is of een verkeerd VHF-kanaal. Hier werd ook het gebrek aan implementatie van ‘riverspeak’, Engels als communicatietaal, genoemd. Per land of waterweg gelden er verschillende communicatie-eisen (bijvoorbeeld Duits of Engels). Oudere schippers kunnen hier tegenaan lopen.

Uit de data-analyse blijkt ook dat de oudere leeftijdsgroepen, boven de 60 jaar, oververtegenwoordigd zijn bij incidenten. Dit werd niet volledig erkend door de focusgroep, hoewel de groep bevestigde dat oudere schippers liever met de hand navigeren en vermoedelijk niet ten volle kunnen profiteren van automatisering.

Moe

Maar er worden ook oorzaken genoemd als het niet vrijuit (durven) spreken, oude schepen en radiosystemen, oude infrastructuur en ontoereikende navigatietekens en -markeringen (bijvoorbeeld waterstandmeters). Daarbij houden de schippers zich niet aan de communicatiediscipline, waaronder het herhalen van veiligheidskritische informatie.

Wat ook opvalt, is dat het tijdstip van de dag samenhangt met het risico op incidenten. Zo toonde de analyse van de Nederlandse SOS-database een hoger risico aan in de vroege ochtend, na de lunch, ’s avonds en rond middernacht. Deze risicovolle uren zijn niet uniek voor de binnenvaart, zo valt te lezen in het onderzoeksrapport. Ze worden in verband gebracht met biologische en sociale (avonduren) factoren en zijn dus gerelateerd aan vermoeidheid en afleiding.

Hulpmiddelen

Ook werd duidelijk dat hulpmiddelen, bijvoorbeeld brugbotsingswaarschuwingssystemen, CCTV, AIS en radar, vaak als extra in de stuurhut worden geïmplementeerd. Steeds meer systemen komen de stuurhut binnen. De invloed van ondersteunende apparaten op de navigatieprestaties en -risico’s staat momenteel ter discussie omdat potentiële voordelen kunnen worden tegengegaan door een gebrek aan kwaliteit van de systemen, slechte mens-machine-interfaces en te veel of irrelevante alarmen.

Deze kunnen bijdragen aan afleiding (aandacht voor de verkeerde dingen), onvoldoende situatiebewustzijn (het volledig begrijpen van de situatie waarin de schipper zich bevindt) of kunnen een vals gevoel van veiligheid geven, zo staat geschreven in het rapport.

Vervolg onderzoek

Het European Inland Waterway Transport Platform heeft namens het Europese binnenvaartbedrijfsleven onlangs de opdracht gegeven voor een tweede en meer verdiepende fase van het onderzoek. Zo wordt verder onderzocht in hoeverre de schipper gebruikmaakt van automatisering in het stuurhuis. De verwachting is dat de integratie van systemen vandaag de dag in de binnenvaart nog nauwelijks wordt toegepast, zo staat geschreven in het onderzoeksrapport.

Daarnaast wordt verder onderzoek gedaan naar verschillende oorzaken van ongevallen: communicatie, vermoeidheid en stress, specifieke waterwegen situaties en kwalificaties van de bemanningsleden.

U las zojuist één van de gratis premium artikelen

Onbeperkt lezen? Sluit nu een gratis proefabonnement af

Bekijk de aanbieding