Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (tevens, maar dat geheel terzijde, de nieuwe burgemeester van Eindhoven), zette onlangs in zijn halfjaarlijkse Rapportage Ongevallen Scheepvaart niet alleen een reeks recente, soms akelige, ongelukken met Nederlandse schepen op een rijtje, maar presenteerde daarin dit keer ook een ‘overkoepelende analyse’ van eerder gepubliceerde onderzoeksrapporten uit de periode 2010-2021. Het doel: ‘rode draden ontdekken’, lessen trekken en zo hopelijk nieuwe ongelukken in de toekomst voorkomen.

Analyse

De analyse was, zo legde Dijsselbloem uit, een direct uitvloeisel van een door de EU gesubsidieerd project, Safemode, dat een voorschot nam op een cultuurverandering in het maritieme veiligheidsbeleid in een ‘White Paper’ met de titel ‘Towards a safety learning culture for the shipping industry’. Dat Europese document werd geschreven door onder anderen twee onderzoekers van de World Maritime University uit Zweden en door twee vertegenwoordigers van Eurocontrol, de Europese luchtverkeersleiding. Laatstgenoemde is nogal een vreemde eend in de bijt in het scheepvaartwereldje, en dat was volgens de EU ook precies de bedoeling. Brussel wilde de veiligheidscultuur in de scheepvaart laten beoordelen door ‘iemand van buiten’. Eurocontrol kon de scheepvaartsector volgens de EU met een opbouwend-kritische blik bekijken ‘omdat de luchtvaart wordt gezien als een sector die zelf al een sterke Lerende Cultuur bezit’.

Durven leren van gemaakte fouten, dat was kort samengevat de boodschap van het zestig pagina’s tellende Safemode-rapport, en met die opdracht in het achterhoofd legden Dijsselbloem en zijn Onderzoeksraad-collega’s dus tien jaar aan onderzoeksbevindingen nog eens onder het vergrootglas. De rode draad die ze daarbij op het spoor kwamen was, aldus de halfjaarlijkse Rapportage Ongevallen Scheepvaart, ‘het ontbreken, niet volgen of niet effectief zijn van veiligheidsmanagement’. Volledig in lijn met de nieuwste Europese inzichten, schuiven Dijsselbloem & co, die door de jaren heen in hun onderzoeken van specifieke scheepsongevallen vaak bemanningsleden en havenwerkers aan de tand voelden en op de vingers tikten, de zwarte piet zo voorzichtig meer in de richting van het ‘management’.

Bemanningssamenstelling

Het ernstigste verzuim in de directiekamers is die bij ongevallen waarbij veiligheidsprocedures überhaupt ‘niet aanwezig’ bleken te zijn geweest. Dijsselbloem en zijn team constateerden dergelijke veronachtzaming in elf van de opnieuw onder de loep genomen onderzoekdossiers. In de categorie ‘Procedures waren wel aanwezig, maar ze waren niet effectief’, geconstateerd bij veertien oude scheepsongelukken, kijkt de Onderzoeksraad eveneens nadrukkelijk met verwijtende blik naar de managers in plaats van naar het scheepspersoneel. Hetzelfde geldt voor de dossiers van ongevallen waarbij Dijsselbloem en co de conclusie trokken dat er te weinig bemanningsleden waren geweest om de procedures goed uit te voeren (vijf keer) of te weinig gekwalificeerde bemanningsleden (acht keer) en de dossiers waarbij ‘de procedures niet voldeden aan wet- en regelgeving (zeven keer). In de categorie ‘Procedures waren wel aanwezig, maar ze werden niet of niet volledig opgevolgd’, veertien keer geconstateerd, treft alle betrokken partijen blaam. De missers waarop het management allicht de minste invloed heeft, de categorie ‘procedures waren wel aanwezig, maar bemanningsleden spraken elkaar onderling niet aan op gevaarlijk gedrag’, werd door de Onderzoeksraad in vier van de oude dossiers geconstateerd.

Dijsselbloem en concluderen al met al, dat ‘aan boord van zeeschepen de bemanningssamenstelling niet altijd aansluit bij het veiligheidsmanagementsysteem, of vice versa. Dit speelde in een aantal gevallen een rol bij het ontstaan van voorvallen.’ En, zo vervolgen ze, ‘scheepsbeheerders (uitvoering) en de overheid (toetsing) hebben gezamenlijk de taak en verantwoordelijkheid om die aansluiting goed te laten zijn.’

‘Relevante ontwikkelingen’

Dat er op Europees niveau recent wordt aangedrongen op een ‘safety learning culture’ in de scheepvaart en een ‘just culture’, een ‘cultuur waarin onveilige situaties, ongevallen of bijna-ongevallen kunnen worden gemeld zonder dat dat voor de melder of betrokkenen nadelige effecten heeft’, wordt door Dijsselbloem en zijn mede-onderzoekers gewaardeerd als ‘relevante ontwikkelingen’.

Het door een krachtenbundeling van maritieme wetenschappers en luchtverkeersleiders opgestelde Safemode-rapport staat vol adviezen om die aanbevolen veiligheidsbevorderende cultuurverandering in de scheepvaart te bewerkstelligen. Zo presenteren ze de ‘theorie van de omgekeerde Zwitserse kaas’, een antwoord op een bestaande Zwitserse kaas-theorie van professor James Reason, die redeneerde dat veiligheidsprocedures vergelijkbaar zijn met plakjes Zwitserse kaas omdat geen enkele maatregel volgens hem ooit 100% veiligheid garandeert. Door meerdere plakjes op elkaar te leggen, kan onheil in de meeste gevallen wel worden voorkomen, maar in het onfortuinlijke geval dat de gaatjes van alle plakjes precies op dezelfde plek zitten, kan je toch een gat in de beveiliging krijgen en daardoor ook ongelukken.

Gevangenis

De auteurs van het Safemode-rapport bedoelen met het ‘omkeren van de kaas’ dat alle betrokkenen in de scheepvaartsector zich niet meer blind moeten staren op de kleine gaten in de beveiliging die worden gecreëerd door fouten die worden gemaakt aan boord van schepen, maar moeten kijken naar het grotere plaatje, inclusief de directiekamers. ‘En dat betekent niet’, aldus de auteurs, ‘dat managers, de mensen aan de zogenaamde botte kant, na ongevallen in de beklaagdenbank of zelfs de gevangenis belanden, zoals af en toe is gebeurd in de luchtvaart en elders.’ Een sfeer waarin iedereen fouten durft op te biechten, om er vervolgens van te kunnen leren, is volgens hen de beste waarborg voor een zo veilig mogelijke scheepvaart.’

De wetenschappers en luchtverkeersleiders zijn in hun met plakjes Zwitserse kaas belegde advies niet alleen op de poëtische tour, maar ook op de filosofische. Menselijke fouten zijn, schrijven ze, een normaal proces, ‘de keerzijde van de menselijke flexibiliteit die de sleutel is tot onze altijd veerkrachtige en over het algemeen succesvolle prestaties’. De meeste fouten die in het scheepvaartwereldje aan wal worden gemaakt, hebben weinig gevolgen, aldus de auteurs. ‘Maar het punt is: soms hebben ze dat wel, omdat ze leiden tot problemen voor de mensen op zee.’

Het grote doel van alle beveiligingsinspanningen is uiteindelijk om af te rekenen met, nog een fenomeen uit het Safemode-rapport, de ‘Deadly Dozen’, de Dodelijke Twaalf, waartoe problemen worden gerekend als ‘werkdruk’, ‘zelfgenoegzaamheid’, ‘vermoeidheid’, ‘communicatiegebrek’ en ‘afleiding’.

U las zojuist één van de gratis premium artikelen

Onbeperkt lezen? Sluit nu een abonnement af

Start abonnement